IRS Riskhantering AB

Hem
Kontakter
Nytt och gammalt
TEMAN
- Patientsäkerhet
- Järnvägssäkerhet

- Riskhantering

Genomförd forskning
Konsulttjänster
Rapporter 
Blanketter för analys

English

Uppdaterad 2014-03-12

.

Debattartiklar
När ska man straffas för ett misstag? Till konferens i april 2008.

Inrätta ett nationellt centrum för patientsäkerhet.
 Göteborgsposten 14/1 2007

Gamla men aktuella
"Somliga faror är faktiskt farligare" En artikel lånad från Dagens Nyheter (2000)

"Fungerar nästan" räcker inte - Miljö och riskhantering (1997)

Bättre lagstiftning behövs för att förebygga olyckor – Dialysolyckan i ett tioårsperspektiv (1993)

Nytt och gammalt

Här finns ett urval aktuell information, och även andra rapporter och debattinlägg som fortfarande är relevanta.

HANDBOK
En utförlig handbok för säkerhetsanalys på engelska kom ut i maj 2013. Den beskriver hur man genomför och planerar säkerhetsanalyser och olycksutredningar. Den ger också många exempel på genomförda analyser.

Brandforsk BRANDUTREDNINGAR
I en studie åt Brandforsk har tre bränder utretts med olika analysmetoder. Fall 1 var en gasbrand i en lägenhet, Fall 2 en villabrand, och Fall 3 var en dödsbrand i en social lägenhet. Det visade sig att det var värdefullt att utreda med komplementerande metoder, eftersom de på olika sätt ökade förståelsen av vad som hänt. Metoderna var ett stöd också till ta fram åtgärdsförslag - för Fall 1 blev det 73 stycken, och för de andra 20 respektive 35.

 

LÄROBOK
En lärobok om patientsäkerhet kom ut 2013, vilken redigerats av Synnöve Ödegård. Den heter Patientsäkerhet - Teori och praktik och utgiven av Liber. Lars Harms-Ringdahl har bidragit med ett kapitel om analysmetoder.

Två korta metodbeskrivningar för olycksutredning publicerades 2010. Den första beskriver metoden Avvikelseutredning. I den uppmärksammas tekniska, mänskliga och organisatoriska avvikelser, som skedde i samband med händelsen. Metodiken ger ett stöd att bedöma och prioritera avvikelserna, och den ger också en systematik för att ta fram åtgärdsförslag.

Den andra metoden Säkerhetsfunktionsanalys kan användas för att systematiskt kartlägga säkerheten i ett system och beskriva vad som fungerat eller inte fungerat vid en olycka. Med metoden uppmärksammas tekniska, mänskliga och organisatoriska säkerhetsarrangemang, som har ett samband med händelsen. Metodiken ger ett stöd att strukturera och bedöma säkerhetsfunktionerna, och den ger också en systematik för att ta fram åtgärdsförslag.

I ett projekt stött av Brandforsk har tre stycken bränder utretts med systematiska metoder. En rapport visar hur en brand med stadsgas i ett flerfamiljshus har utretts. Tre olika metoder har använts, nämligen diagram över händelseförloppet, avvikelseutredning och säkerhetsfunktionsanalys. Den studerade gasbranden verkade först enkel - gas läckte ut vid en reparation och antändes. Det visade sig finnas många bidragande förklaringar till
händelsen varav många var organisatoriska.

En Guideline för olycksutredning publicerades 2009 av ESReDA. Den kan vara till hjälp för den som vill planera en olycksutredning. IRS var med inledningsskedet av projektet, men hade ej möjlighet att vara med till slutet.

Debatt om straff När ska man straffas för ett misstag? skrevs som ett diskussionsunderlag inför konferensen Lära av misstag eller upprepa dem? i Karlstad april 2008. Artikeln tar upp motsättningen mellan att utreda olycksfall ordenligt för att lära sig så mycket som möjligt, och de krav på straff som finns i flera lagstiftningar och i det allmänna rättsmedvetandet.

Arbetsmiljö Vid konferensen Elmia Arbetsmiljö 20-22 maj 2008 bidrog IRS vid seminariet Riskanalys för säkrare arbetsmiljö och mindre störning i produktionen. Mer information och dokumentation finns på en särskild webbsida.


Vad är säkerhetsarbete? "Säkerhetsarbete” i en eller annan form finns inom alla samhällssektorer och berör många aktörer. Begreppet används på flera olika sätt vilket ofta åstadkommer oklarheter och missförstånd.

En studie har genomförts åt Räddningsverket för att analysera begreppet "säkerhetsarbete". Rapporten beskriver alternativa tankemodeller och definitioner kopplade till säkerhetsbegreppet. Ansatsen har varit bred – från personolyckor till säkerhetspolitik. För att täcka denna bredd föreslås att säkerhetsarbete generellt definieras som aktiviteter och åtgärder som kan bidra till minskade skador och förluster. Denna kompletteras med ”parametrar”, som bl.a. beskriver aktörer, deras roller och olika arenor för säkerhetsarbete. I studien diskuteras flera teman, såsom de stora kostnaderna för säkerhetsarbet och olyckor, och vilka förbättringar som kan göras.

Patientsäkerhet
Under våren 2006 har tre fördjupade utredningar gjorts av tillbud kopplade till läkemedel i en försöksverksamhet vid Landstinget i Värmland . Studien är avslutad och resultaten blev mycket intressanta. Rapporten Fördjupade utredningar av tillbud i hälso- och sjukvården finns tillgänglig.

Förslag om att inrätta ett nationellt centrum för patientsäkerhet kommer från  experter och forskare i en debattartikel 14/1 2007 i Göteborgsposten. Med ett nationellt kunskapscentrum skulle betydande samordningsvinster kunna göras och säkerheten förbättras betydligt.

Från 2006
Projekt för patientsäkerhet: En försöksverksamhet vid Värmlands landsting med kvalificerad metodik att utreda tillbud vid hantering av läkemedel har startat och ska pågå fram till hösten 2006.

Från 2005
En utbildningspärm har kommit ut nyligen: Riskanalys – för säkrare arbetsmiljö och mindre störning i produktionen. Den har tagits fram i ett samarbete mellan IVF Industriforskning och utveckling AB och IRS. Pärmen är tänkt att vara en lättanvänd handledning till riskanalys som ett förbättrings– och utvecklingsverktyg.

Från 2004
  En sammanställning över datorprogram etc.  som kan användas för arbetsmiljö och riskhantering har funnits i några år. Där finns cirka 30 olika datorprogram och databaser beskrivna . Det är en del av projektet Stödmaterial för arbetsmiljön. Leverantörer hör av sig då och då med information om ändrade adresser osv. vilket gör att sidan är någorlunda aktuell.

  Skridskotillbud  Den 15 februari 2003 hamnade 36 skridskoåkare på isflak och behövde räddas av sjöräddningen. Stockholms Skridskoseglarklubb (SSSK) tog initiativ en utredning om händelsen, och man kan hämta både en sammanfattning på en sida och hela rapporten på 150 sidor. Rapporten behandlar varför isen bröts upp i flak och noterar ett flertal avvikelser i klubbens agerande på isen och under räddningsskedet. 45 förslag till förbättringar av klubbens utbildning, säkerhetsrutiner mm listas. Ingen enskild ledare prickas men det uppmärksammas att många ledare inte vänt på tveksam is utan följt andra grupper i spåren ut mot iskanten söder om Askö.

Från 2002
  Ett idéseminarium om riskhanteringens roll i en hållbar utveckling har genomförts februari i regi av KTH. Ett viktigt tema som ledde till en intressant diskussion mellan myndigheter och forskare. En seminarierapport har nyligen blivit klar.

Från 2001
  En utförlig handbok i säkerhetsanalys kom ut i augusti Det är andra omarbetade upplagan av Safety Analysis - Principles and Practice in Occupational Safety. Den är på drygt 300 sidor och inkluderar en bred metodgenomgång (cirka 50 metoder nämnda).

Från 2000
En analys av stödmaterial för arbetsmiljön är klar. Den innehåller en kartläggning av material i Sverige, en analys av användningen och förslag till förbättringar. Artikeln finns i sin helhet i pdf-format (kräver Acrobat Reader).

Förslag till ny metodik för riskanalys vid vägplanering behandlas i en studie. Där ingår också en analys av beslutsgången vid projektering av nya vägar, samt förbättringsidéer. Rapporten ges ut av Vägverket, och finns i sin helhet i pdf-format.

Från 1997
Debattartikeln "Fungerar nästan räcker inte". Den har lästs av många, och några få har tyckt till. Den får ligga kvar till, eftersom det verkar dyka upp nya läsare varje månad.

---------------------------------------
IRS Riskhantering AB - Stockholm - Sweden