Patientsäkerhet är ett av de viktigaste områdena för säkerhetsarbetet i Sverige. Det syftar till att förebygga vårdskador – vilket är undvikbara kroppsliga eller psykiska skador eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården.
Behovet av kunskap och forskning
Det stora antalet vårdskador visar på ett stort utvecklingsbehov av säkerhetsarbetet. Det är angeläget att staten tar ansvar för att det bedrivs tillräcklig forskning om patientsäkerhet. Det finns flera förslag om detta, bl.a. förslag till Utbildningsdepartementet (2015) och en debattartikel i Dagens Nyheter 2017. I riksdagen las en motion hösten 2017 om ett Forskningsprogram för patientsäkerhet. Än så länge har förslagen inte fått gehör.
Frågan är inte ny. Hanteringen av dialysolyckan 1983 väckte förstämning bland många. Detta ledde till att 10 riskforskare 1993 skickade ett öppet brev till regeringen med begäran om förbättringar inom patientsäkerheten. Ännu har inget svar kommit. Efter 25 år är brevet fortfarande aktuellt, vilket man kan se på att ofta det hämtas från IRS webbsida!
IRS kan bidra med kunskap om metodik för riskanalyser, olycksutredningar och riskhantering, baserat på erfarenheter från industri och forskning.
Aktuellt
Covidpandemin har aktualiserat behovet av en stark och genomarbetad metodik för patientsäkerhet.
Socialstyrelsen har lagt fram en nationell handlingsplan för patientsäkerhet för åren 2020 – 2024. Planen ska stärka kommuner och regioner i deras arbete med säkerheten. Detta är kopplat till det nationella systemet för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården.
Man får hoppas att detta ska fungera väl. För att det ska bli så är det viktigt med en tydlig kunskapsansats med adekvat forskning och utvärdering. Gärna ett forskningsprogram för patientsäkerhet.
Utveckling av händelseutredningar
En forskningsartikel från IRS med analys av händelseutredningar från industri och vård har nyligen publicerats: Analysis of Results from Event Investigations in Industrial and Patient Safety Contexts. Artikeln jämför utredningar av händelser med olika metoder i industri och i vård. En observation är att med fördjupade analyser av händelser blir antalet förslag till förbättringar runt åtta gånger fler jämfört med vanliga analyser. Förslagen är också i klart högre grad inriktade på systemets egenskaper. Resultaten indikerar ett klart behov av förbättringar av hur man gör händelseutredningar inom vården.
Vid Värmlands landsting genomfördes försök med djupstudier av tillbud vid hantering av läkemedel. De är beskrivna i en Huvudrapport och tre delstudier:
Fall 1 Felaktig dosangivelse. Det utredda tillbudet var till synes enkelt – jourhavande läkare skrev en tvåa istället för en etta i sin ordination. Patienten skadades inte eftersom felet upptäckes i tid. Utredningen gav förslag till ett sextiotal förbättringar – flertalet organisatoriska.
Rapport Fall 2 Nutritionspump pumpar inte. En pump för näringstillförsel hade krånglat – och först förklarades det enbart som handhavandefel. Det visade sig finnas många bidragande orsaker, dessutom fanns tre alternativa förklaringar. Cirka 70 åtgärdsförslag.
Rapport Fall 3 Ordinarie mediciner ordineras inte vidare. Överföringen av patientens stående ordination vid förberedelse till operation fungerade inte, och det tog flera dagar innan detta upptäcktes och korrigerades. Cirka 60 åtgärdsförslag.
Handboken Guide to safety analysis for accident prevention kom ut för några år sedan. Den beskriver många metoder för risk- och händelseanalys. Boken kan laddas ner gratis och är intressant för den som vill göra djupare analyser än med de vanliga metoderna i vården.
Ett tips för den som är intresserad av händelseanalyser: Kursen i Kvalificerad olycksutredning vid Karlstads universitet. Den är extra intressant eftersom olika yrkeskategorier deltar och inte bara vårdpersonal.
Uppdaterad 2021-03-30