Olycksutredningar är det vanligaste sättet att granska säkerheten i ett system. Att utreda händelser är ett sätt att förstå och förbättra ett systems egenskaper. Det kan gälla en skadehändelse, såsom arbetsolycka, trafikolycka eller en vårdskada. Eller ett tillbud utan skada.
– En händelseutredning är insamling och analys av fakta relaterade till en specifik inträffad händelse [Ref. 1 sid 37].
– En bra utredning kräver ett systematiskt arbetssätt för datainsamling, analys, slutsatser och förslag till åtgärder. En tydlig och väl beskriven metod för händelseutredning ökar både kvalitet och effektivitet.
– Bilden: Utbränd buss i Stockholm – den gasdrivna bussen var för hög för tunneln, slog i och fattade eld (2019). Se utredning från Brandförsvaret.

Metoder på svenska
Det finns en mängd olika metoder – mer eller mindre bra [se t.ex. Ref.1 och 2].
Exempel på generella metoder beskrivna på svenska är:
– Metodbeskrivning – Avvikelseutredning av händelser från IRS (2021)
Metoden uppmärksammar tekniska, mänskliga och organisatoriska avvikelser i samband med händelsen.
– Metodbeskrivning – Säkerhetsfunktionsanalys av händelser från IRS (2021)
Metoden används för att systematiskt kartlägga säkerheten i ett system och beskriva vad som fungerat eller inte fungerat vid händelsen.

Några andra exempel:  
– Utredning av allvarliga vårdskador – Vägledning vid utredning och handbok för metoden händelseanalys från Sveriges Kommuner och Regioner (2021)
– Vägledning för utredning av översvämning från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2015)
Referens 1: Guide to safety analysis for accident prevention
Referens 2: A process-oriented evaluation of nine accident investigation methods

Några projekt
I samarbete med olika aktörer har IRS genomfört ett stort antal projekt inom området händelseutredning.
Några exempel:
–  Utveckling av kursen ”Kvalificerad olycksutredningsmetodik” som först gick vid KTH och sedan vid Karlstads universitet. Den första kursen gick 2003, och har genomförts 18 gånger sedan dess.

– Utveckling av Händelseutredningar inom vården  med tre olika fallstudier

– Försök med Säkerhetsutredningar av bränder. Många olika metoder har prövats, och detaljerade beskrivningar finns för tre olika fall

– En analys av utredningar av händelser med olika metoder i industri och i vård. Artikeln heter Analysis of Results from Event Investigations in Industrial and Patient Safety Contexts
En slutsats är att med fördjupade analyser av händelser blir antalet förslag till förbättringar runt åtta gånger fler jämfört med vanliga analyser. Förslagen är också i klart högre grad inriktade på systemets egenskaper.

– Utredning av tillbud då 36 skridskoåkare hamnade på på lösa isflak och räddades av sjöräddningen (2003).